Problémy v chování – porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), opoziční vzdorovité chování
Archivní obsah
Tento materiál pochází ze staršího archivu rvp.cz a už není součástí aktuální nabídky. Uchováváme ho, aby na něj dál vedly původní odkazy.
Odborný článek
Problémy v chování – porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), opoziční vzdorovité chování
4,7 (12 hodnocení)
Článek seriálu, který přináší ukázky z publikace Metodika pro práci s dětmi s SVP v předškolním vzdělávání, výstupu projektu WELCOME. Text se věnuje problémům v chování obecně, poruše pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a opozičnímu vzdorovitému chování.
Termín poruchy chování zahrnuje několik projevů problémového chování. Nedostatkem termínu „problémy v chování“ je, že se používá pro všechny děti, které nesplňují přijímané normy chování.V rámci diagnostiky je nezbytné, aby hodnocení poruchy bylo uzpůsobeno potřebám, možnostem a schopnostem dětí více než požadavkům společnosti. Například některé děti jsou velmi rozjívené a „je jich všude plno“ v důsledku jejich osobnostních vlastností, kvůli kterým vypadají neklidné, ale ve skutečnosti jsou tyto děti naprosto v pořádku. Z tohoto důvodu proto není například vhodné poruchu ADHD diagnostikovat u dětí mladších 7 let.
Problémové chování je často voláním o pomoc, které bohužel nezřídka zůstává okolím nepochopené. Od dítěte můžeme očekávat určité chování pouze tehdy, bylo-li k němu dříve výchovně vedeno. Například pokud se dítě nikdy nemuselo s nikým o něco dělit, netuší, že v mateřské škole se od něj schopnost rozdělit očekává. Adaptivní dovednosti, úroveň zvládnutí určitého typu chování, práh tolerance a výdrže jsou individuální vlastnosti, které závisí na několika faktorech. Rozlišujeme tři faktory určující míru rozvoje adaptivních dovedností:
Biologické
Mentální
Sociální
Ve své pedagogické praxi jste jistě někdy byli svědky situace, kdy dítě dostalo záchvat vzteku nebo vykazovalo jiné, z pozice učitele náročné chování. Pokud do záchvatu vzteku upadne batole, lze to považovat za přirozený projev dítěte, který odpovídá věku. Jedná se o chování, které dítě zatím nedokáže regulovat ani dostatečně reflektovat. Nicméně od určitého věku či v určitém kontextu mohou takovéto záchvaty nevhodného chování již představovat problém. Tyto projevy v chování často souvisejí s tím, že dítě má problémy se seberegulací. Jedná se o
schopnost ovládat okamžité impulzy a chování v souladu s aktuální situací
. Lze sem řadit i schopnost vyvarovat se přehnaně emotivních reakcí na zneklidňující podněty, uklidnit se, upravit svá očekávání tak, abychom byli schopni zvládat frustraci bez výbušného chování.
Tato takzvaná seberegulace je ve skutečnosti sadou dovedností, které dětem umožňují směřovat své chování k určitému cíli navzdory nepředvídatelným situacím či emocím. Problematická seberegulace se projevuje různými způsoby v závislosti na charakteristice konkrétního dítěte. Některé děti mají často silné reakce bez sledovatelného předchozího hromadění emocí. Zdá se, že takovéto děti nejsou schopny ovládnout své bezprostřední chování. U jiných dětí se emoce hromadí delší dobu, což má nakonec za následek nějaký výbuch nevhodného chování.
Dětství je částí života, kdy veškeré emoční projevy a projevy chování závisí na úrovni rozvoje dítěte, což platí i pro patologické projevy. Je zásadní si uvědomit, že pro každé období rozvoje dítěte jsou charakteristická určitá pravidla a vlastnosti odkazující současně k biologickému, mentálnímu a sociálnímu růstu dítěte.
Nevhodné podmínky v raném dětství mohou vést k různým poruchám a abnormalitám. Pro každé období rozvoje je typická škála možností, co se týče odpovědí na nevhodné podmínky v bezprostředním okolí dítěte. Jedná se zejména o působení lidí, kteří přicházejí do kontaktu s dítětem, a rozvoj poruch chování tak souvisí především se vztahy dítěte s ostatními lidmi.
Abychom mohli definovat problém s chováním, je nejprve zapotřebí definovat normu. Norma nám umožňuje provádět kvantitativní a kvalitativní srovnání s ní. Normy se obvykle liší v závislosti na konkrétní situaci, což znamená, že to, co může být vhodnou reakcí na jednu situaci, může být v jiné situaci nevhodné. Kupříkladu je naprosto v pořádku, pokud dítě cáká vodou při koupání ve vaně, ale asi by nebylo vhodné, aby cákalo vodou na ostatní děti ve třídě. Očekáváme tedy, že se dítě bude řídit určitými normami chování pro určité situace. Míra osvojení si těchto norem závisí na věku dítěte. To znamená, že to samé chování může být považováno za normální resp. abnormální v různých vývojových obdobích.
Podle Mezinárodní klasifikace nemocí jsou poruchy chování charakterizovány „opakovaným a přetrvávajícím agresivním, asociálním nebo vzdorovitým chováním“. Přítomnost izolovaných extrémních případů problémového chování není důvodem diagnostikování poruchy chování. Takováto diagnóza by měla zahrnovat přetrvávající a ustálené vzorce chování. Například pokud dítě silně zareaguje a zakřičí na rodiče kvůli něčemu konkrétnímu, co řekli, nelze automaticky usuzovat na poruchu chování. Musíme spíše nejprve pochopit reakci dítěte a snažit se porozumět tomu, z čeho reakce vychází.
Odchylky v chování nalezneme v Mezinárodní klasifikaci nemocí pod kódy F 90 až 98 „Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání“.
Jsou rozděleny do dvou velkých skupin: poruchy chování a emocí. Má se za to, že na abnormální chování má velký vliv rodina dítěte. Někteří autoři definují rodinu coby „sociální lůno“, ve kterém je emoční klima důležitější než fyzické podmínky. Podle těchto autorů je nejdůležitější vztah „matka-dítě“. Dítě si buduje důvěru k primárnímu poskytovateli péče. Tento primární vztah důvěry je základem pro rozvoj důvěry dítěte k ostatním lidem, a následně i sobě samému. Tohoto faktu můžeme využít tak, že si budeme vědomi toho, jaká je povaha vztahu mezi matkou a dítětem (či osobou, která o dítě primárně pečuje). Analýzy ukazují, že ti rodiče, kteří jsou citliví k potřebám svých dětí, kteří jim rozumí a poskytují jim lásku, jsou schopni vytvářet u dítěte pozitivní vzorce chování. Naopak rodiče, kteří jsou ve svých reakcích vůči dětem nestálí (ve stejných situacích reagují na chování dítěte odlišně) nebo používají dlouhodobé a přísné tresty, budují u svých dětí agresivní rysy a deviantní chování.
Chování dítěte může ovlivnit chování rodičů stejným způsobem, jakým chování rodičů ovlivňuje chování dítěte. Zhoršené fungování rodiny vytváří podmínky pro rozvoj takzvané nedostatečné rodinné adaptace. Neštěstí a spory v rodině vytvářejí u dítěte nepřiměřené koncepty ohledně interakce mezi lidmi. Vztahy mezi rodiči a ostatními lidmi představují první model chování, které dítě vnímá. (Jasným příkladem může být skutečnost, že ze všech základních projevů chování je znechucení jediným, které se naučíme od rodičů či jiné autority. Běžnějším příkladem může být dítě, které používá „dospělá“ slova, intonaci či postoj těla, což se naučilo od někoho z dospělých.) Vztahy mezi rodiči umožňují dítěti pochopit různé nuance emocí.
Rozvoj poruch chování je výsledkem kombinace různých biologických a sociálních faktorů. Pouhá biologická predispozice nemusí automaticky vést k rozvoji poruch chování. Problémové chování u dětí je symptomem špatně fungujícího biologického a sociálního systému. Výjimkou jsou vývojové poruchy chování, známé pod zkratkami ADHD/ADD, které jsou popsány níže. V případě těchto poruch platí, že se jedná o poruchu fungování mozku vrozenou či raně získanou. Vnější vlivy, jakým je nevhodné výchovné působení, samy o sobě tyto poruchy způsobovat nemohou. Nicméně mohou projevy poruchy zhoršovat a také přispívat k rozvoji dalších problémů v chování.
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)
Porucha pozornosti
Mezi základní projevy syndromu ADHD patří porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Vedle těchto základních projevů syndromu ADHD bývají často přítomny i přidružené poruchy, které se syndromem úzce souvisejí. Porucha je charakterizována raným začátkem, její příznaky se objevují ve více prostředích (doma, ve škole) a jsou trvalé.
Typickým projevem dítěte s ADHD je nesoustředěnost a roztěkanost. Děti s ADHD mají největší a nejčastější obtíže s udržením pozornosti či volního úsilí při realizaci činnosti, která vyžaduje zvýšené soustředění a trpělivost či trvá delší dobu. Takovou činnost nedokážou dokončit, nebo dokonce vůbec vykonat. Rychle ztrácejí zájem, činnost je přestane bavit, na neúspěch pak častěji reagují afektem, agresí. Situace se zhoršuje, pokud je pro realizaci činnosti stanoven časový limit.
U těchto dětí také pozorujeme nepřiměřené kolísání pozornosti, ke kterému dochází bez zjevné příčiny. Dítě se chvilku soustředí dostatečně, následně jeho pozornost rychle klesá, někdy dojde až k jejímu výpadku, poté se dítě opět chvilku dobře soustředí. Cílené zaměření pozornosti je pro děti s ADHD velmi náročnou činností. Délku koncentrace pozornosti negativně ovlivňuje také jejich zvýšená unavitelnost. Rozsah pozornosti je u těchto dětí oproti běžné populaci zúžen. Jsou schopné přijmout jen omezený objem informací, což má negativní vliv na jejich schopnost učení.
V předškolním věku se porucha pozornosti projevuje např. tím, že si dítě nevydrží po delší dobu hrát s jednou hračkou, často nedokončí hru, snadno se nechá vyrušit, přebíhá od jedné činnosti k druhé a stále vyžaduje nové podněty.
Hyperaktivita
Dalším charakteristickým projevem ADHD je nadměrná nebo vývojově nepřiměřená motorická či hlasová aktivita. Typické jsou neúčelné, nadbytečné pohyby, pobíhání, poskakování, vrtění, poposedávání na židli, hraní si s rukama, bezúčelné čmárání apod. V řečovém projevu se hyperaktivita projevuje nadměrnou překotnou mluvou, zvýšenou hlasitostí, častým skákáním do řeči, vykřikováním. Někdy se můžeme setkat s tím, že dítě vydává nezvyklé zvuky, kterými doprovází určitou činnost, popřípadě aktuálně prováděnou činnost hlasitě komentuje. Překotná mluva může vést až k zajíkání či zadýchávání.
Nadměrná aktivita je typickým projevem téměř všech dětí s ADHD. Hyperaktivita se projeví již během prvních let života dítěte, nápadným znakem je např. neustálý pohyb rukou, nohou, rtů či jazyka. Některé děti s ADHD mohou mít obtíže s usínáním.
Nadměrné, zrychlené, nedostatečně koordinované pohyby častěji vedou k úrazům. Děti s ADHD se častěji dostávají do disciplinárních potíží, spíše však kvůli neúmyslným přestupkům než pro úmyslné porušování pravidel. Jejich vztah k dospělým často postrádá společenské zábrany, hůře se podřizují autoritě dospělého. Děti s ADHD nebývají oblíbené u vrstevníků a v kolektivu se mohou snadno dostat do izolace.
U dětí s poruchou pozornosti bez hyperaktivity (označované jako syndrom ADD) se setkáváme naopak s hypoaktivitou. Tyto děti jsou ve svých reakcích velmi pomalé, těžkopádné, celkově působí utlumeně až apaticky. Často bývají neprávem označovány jako líné, přitom jsou pouze pomalejší než jejich vrstevníci.
Impulzivita
U dětí s ADHD často sledujeme nezvykle prudké, intenzivní a zbrklé reakce. Tento způsob nekontrolovaného reagování často přivádí dítě do situací, které jsou nebezpečné pro něj samo resp. pro jeho okolí. Chování dětí s ADHD můžeme popsat jako živelné, zbrklé, bez domýšlení důsledků. Děti s ADHD nejsou schopné kontrolovat a tlumit své projevy. Při řízených činnostech se jejich impulzivita projevuje při zadávání úkolů, kdy často nevydrží vyslechnout celou instrukci a reagují jen na její část. Patrná je také snížená schopnost oddálit uspokojení svých aktuálních potřeb. Děti nevydrží, až na ně „přijde řada“, splnění svých aktuálních potřeb si vynucují nevhodným chováním (např. si dítě začne vynucovat pozornost učitele zlobením).
Opoziční vzdorovité chování
Tato porucha je primárně charakterizovaná výrazně vznětlivým, vzdorovitým, neposlušným a zlomyslným chováním. Vývojový negativismus je přirozeným fenoménem v chování dětí mezi rokem a půl a dvěma roky věku. Stává se však patologickým, pokud v chování dítěte přetrvává i po tomto věku.
Opoziční chování má za cíl posílit samostatnost dítěte. Je často způsobeno přesvědčením dítěte, že pomocí svého chování získá více pozornosti rodičů, kterou stále potřebuje. Toto chování může také sloužit jako obrana před pocitem nedostatečnosti. Opoziční chování je často vyprovokováno emočně nezralými rodiči, kteří si vlastní nedospělost kompenzují tím, že zaujmou autoritativní styl rodičovství. Vzdorovité chování bývá také naučenou reakcí na obviňující postoj rodičů, kteří věří, že tímto způsobem sníží intenzitu vzdorovitého chování.
Tuto poruchu lze diagnostikovat po třetím roce života dítěte, ale většinou je identifikována ve věku 9 až 10 let. Děti s opozičním vzdorovitým chováním často používají nepřímé způsoby pro demonstraci agrese zejména vůči rodičům a učitelům. Jejich chování je výrazně vzdorovité, provokující, avšak nejsou přítomny závažné asociální či agresivní činy (ve smyslu fyzického napadení nebo ničení majetku).
Děti s touto poruchou často porušují pravidla a požadavky stanovené dospělými. Jsou obvykle negativistické, mají velmi nízkou frustrační toleranci, reagují vznětlivě na běžné pokyny a požadavky.
Všechny tyto obtíže doprovází nízká sebedůvěra. Děti s touto poruchou často projektují svůj pocit viny na ostatní.
Podpora dětí s problémy v chování v mateřské škole
Podpora dětí s problémy v chování je pro učitele v mateřské škole velkou výzvou. Jak již bylo naznačeno výše, příčiny těchto projevů mohou být různé, lze však doporučit určité obecné zásady práce, jejichž uplatnění může napomoci snižování intenzity problémového chování v prostředí školy.
Zaměříme se na zjištění účelu náročného chování – čeho jím chce dítě dosáhnout (získat pozornost, vyhnout se nějaké činnosti, něco ukončit). Když známe cíl chování (např. získání pozornosti), můžeme dítě učit jiné přijatelné způsoby, jak jej dosáhnout. V případě vyhýbání se některým činnostem zjišťujeme, proč se jim dítě vyhýbá (třeba jednou při této činnosti zažilo posměšky ostatních a už to nechce znovu zažít).
Snažíme se zjistit spouštěče problémového chování a sledujeme i to, co po náročném chování následuje (jak se chová samo dítě, ostatní děti i učitel), všímáme si také toho, co mohlo způsobit, že v obvykle kritické situaci k rozvoji problémového chování u dítěte nedošlo.
Posilujeme žádoucí projevy chování a zvládání situací, pro dítě emočně náročných, pochvalou („Opravdu moc tě chválím za to, že jsi Péťovi tu hračku půjčil.“) nebo drobnou odměnou.
Strukturujeme čas a činnosti tak, aby děti věděly, co je čeká a jak mají postupovat. Ke strukturaci můžeme využít různé pomůcky pro vizualizaci denního režimu a postupů různých činností vyžadujících více kroků.
U dětí s poruchou pozornosti omezujeme při řízené činnosti množství podnětů v jejich bezprostředním okolí.
U dětí s poruchou pozornosti využíváme k prodloužení schopnosti koncentrace motivaci pramenící ze zájmů dítěte, rozdělení práce na menší časové úseky a bezprostřední pozitivní zpětnou vazbu (pochvalu s povzbuzením – „Moc se mi líbí barva, kterou jsi vybral na to auto, těším se, až mi ho ukážeš hotové.“).
Psychomotorický neklid nepotlačujeme, ale snažíme se jej usměrnit tak, aby neobtěžoval samo dítě ani ostatní děti (nabídneme vhodnou pomůcku nebo vyčleníme prostor, kde se dítě může pohybově uvolnit).
Ukázka pochází z publikace Metodika pro práci s dětmi s SVP v předškolním vzdělávání, výstupu projektu WELCOME. Kompletní metodika je volně dostupná ke stažení na webu Nakladatelství Raabe v sekci Projekty.
